Poniżej znajduje się wzór zgłoszenia szkody na osobie z tytułu uraz kręgosłupa szyjnego oraz lędźwiowego z ubezpieczenia OC sprawcy wypadku komunikacyjnego. Pismo obejmuje roszczenie o zadośćuczynienie za krzywdę, zwrot kosztów leczenia, koszty dojazdów oraz koszty opieki i pomocy osoby trzeciej po wypadku. Wzór z komentarzem liczy łącznie 7 stron.