Poniżej znajduje się oświadczenie o działaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego w postępowaniu karnym, które winien złożyć pokrzywdzony do czasu rozpoczęcia przewodu sądowego, celem umożliwienia mu i zapewnienia prawa do udziału w całym postępowaniu, zadawania pytań, składania wniosków dowodowych, obecności na sali rozpraw, itp.